"*" indica campos obrigatórios Informação GeralNome:*Data de nascimento:* MM barra DD barra AAAA N.º de estudante:*Telemóvel*Curso:*Referenciado por: (caso seja o próprio não necessita de preencher este campo)Data do pedido:* MM barra DD barra AAAA Outros dadosQual o motivo da solicitação do pedido?*Tem/teve algum tipo de acompanhamento externo – Terapêutico ou não?* Sim Não Se sim, qual?Realiza alguma medicação?* Sim Não Se sim, qual?Por favor, anote os dias da semana e a parte do dia/hora para a marcação da Consulta/Reunião.*Consentimento Informadoconsentimento* Li e concordo com a Política de Privacidade* da Escola Superior de Saúde de Santa Maria [obrigatório]. consentimento* Declaro que consinto de forma livre, expressa e inequivocamente que os meus dados sejam utilizados no âmbito deste questionário/ formulário [obrigatório]. consentimento Declaro que consinto de forma livre, expressa e inequivocamente que os meus dados sejam transmitidos ao Gabinete de Atendimento e Apoio ao Estudante da Escola Superior de Saúde de Santa Maria, para que seja iniciado o processo de acompanhamento/sinalização. https://www.santamariasaude.pt/politica-de-privacidade/